Peryataan Keberatan Atas Permohonan Informasi A. INFORMASI PENGAJU KEBERAANTujuan Penggunaan Informasi *IDENTITAS PEMOHON Nama *Alamat *Pekerjaan Nomor Telepon/HP *IDENTITAS KUASA PEMOHON Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat KuasaNama Alamat Nomor Telepon/HP Lampirkan Surat Kuasa Hanya menerima file ekstensi PDF B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keneratan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukanAlasan pengajuan keberatan *a. Permohonan informasi ditolakb. Informasi berkala tidak disediakanc. Permintaan informasi tidak ditanggapid. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimaan yang dimintae. Permintaan informasi tidak dipenuhif. Biaya yang dikenakan tidak wajarg. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan C. KASUS POSISIKasus posisi VerifikasiSilahkan masukkan dua digit *Contoh: 12This box is for spam protection - <strong>please leave it blank</strong>: